Birinci  İzlem

(Gebeliğin 14. haftasında veya ilk 14 hafta içerisinde,  süresi 30 dakika olmalı)

Öykü Alma

Kişisel bilgilerini alma

• T.C Kimlik Numarası (biliniyorsa)
• Yaş (Doğum tarihi)
• Adres ve telefon numarası
• Medeni hali
• Akraba evliliği/derecesi

1. Birinci derece akraba (kardeş çocukları arasında)
2. İkinci derece akraba  (kardeş torunları arasında)

• Yaşadığı ev tipi,büyüklüğü ve hane halkı sayısı
• Yaşadığı mekanın alt yapı koşulları; tuvalet, su kaynağı
• Yaşadığı mekanın elektrik ve ısınma  kaynağı
• Eğitim düzeyi
• Ekonomik kaynakları;

1. Kendi mesleği ve çalışma durumu
2. Eşinin mesleği ve çalışma durumu

• Yaşadığı yerin en yakın sağlık kuruluşuna uzaklığı
• Ulaşım şartları
• Sosyal güvencesi

 Tıbbi öykü alma

• Kronik sistemik hastalıklar
• (Diabetes Mellitus, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar,
• kr.böbrek hastalığı, epilepsi, tiroid hastalıkları vb.)
• Geçirilmiş veya tedavisi sürmekte olan enfeksiyon hastalıkları
• (Tüberküloz, Brucella, paraziter hastalıklar, vb)
• Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon (CYBE) öyküsü
• Madde bağımlılığı
• Toprak vb yeme
• Psikiyatrik hastalıklar
• Kan transfüzyonu
• Talasemi taşıyıcılığı
• Geçirilmiş operasyonlar
• Geçirilmiş jinekolojik operasyonlar
• ( Histerotomi, myomektomi vb)
• İlaç allerjisi
• Aile öyküsü
• (Diabetes mellitus, tekraralayan fetal anomaliler, çift
• yumurta ikizi vb.)
• Sürekli kullanmak zorunda olduğu ilaçlar
• (Antiepileptikler, insülin, antihipertansifler vb).
• Gebelik öncesi kullanılan aile planlaması yöntemi

İnfertilite mevcut ise süresi, gördüğü tedaviler

Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alma

Bu gebeliği dahil toplam gebelik sayısı ( Gravida)

Daha önceki doğum sayısı (Parite)

Yaşayan çocuk sayısı

Son gebeliğin sonlanma tarihi-yeri

Gebenin her gebeliği ile ilgili öyküsünün ve gebelik sonucunu aşağıdakilere göre irdelenmesi;

1. Doğumların kim tarafından nerede yapıldığı
2. Gebeliklerin sonlanma şekli ve gebelik haftası (Canlı doğum, ölü doğum, kendiliğinden düşük,  isteyerek düşük, ektopik gebelik, mol

gebelik)

1. Bebek ölümü ve nedenleri
2. Çocuk ölümü  ve nedenleri
3. Prematür doğum
4. Postmatür doğum
5. İkiz veya çoğul gebelik
6. Tekrarlayan birinci trimester düşükleri
7. Tekrarlayan ikinci trimester düşükleri
8. Yasal tahliye ve isteyerek düşük ve komplikasyonları
9. Gebelik sırasında yaşanan komplikasyonlar (Kanama, preeklampsi,eklampsi, gestasyonel diyabet, tromboz, emboli)
10. Doğum sırasında yaşanan komplikasyonlar (Plasentanın erken ayrılması, plasenta previa, makat, transvers ve diğer  prezentasyon anomalileri, uzamış doğum eylemi, üçüncü derece perine yırtıkları ve masif kanama, plasentanın elle çıkarılması )
11. Doğumun şekli (Normal doğum, sezaryen doğum, forseps veya vakumla müdahaleli doğum)
12. Doğum sonrası dönemde yaşanan komplikasyonlar

(Sepsis, kanama, depresyon, meme absesi vb.)

1. Daha önceki canlı doğumlara ait yaşanan komplikasyonlar (Hidrops Fetalis, resüsitasyon veya başka tedavi almış yenidoğan, kromozomal anomali veya malformasyon,  düşük doğum ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve makrozomi)
2. Daha önceki canlı doğumlara ait bilgiler (cinsiyeti, doğum ağırlığı, anne sütü alma süresi)
3. Tetanoz toksoid immünizasyon uygulaması

Mevcut gebelik öyküsünü alma

• Son Adet Tarihi (Son adetin ilk günü)

 Son adet tarihine (SAT) göre tahmini doğum tarihi Nagele formülüne göre hesaplanır: Tahmini Doğum Tarihi = SAT -3 ay + 7 gün

 Adetleri düzenli olmayan hastalarda gebelik haftasının SAT ile uyuml  olmayabileceği unutulmamalıdır.

 Bilinmiyorsa; İlk gebelik testi tarihi

                        Gebelikten ilk şüphelendiği tarih

                        Fetus hareketlerinin ilk hissedildiği tarih

                        ÜYT gebeliği ise embriyo transfer tarihi

• Adetlerinin düzeni
• Beklenen doğum tarihi
• Gebelik yakınmaları (Bulantı kusma, aşırı tükrük salgılanması, toprak vb.yeme, sık idrara çıkma, meme hassasiyeti, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...)                            
• Gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmalar (Vajinal kanama, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi)
• Alışkanlıkların sorgulanması (sigara, alkol, madde bağımlılığı)
• Kullandığı ilaçlar

 Fizik Muayene:

• Gebenin boy ve kilosunu ölçünüz.
• Kan Basıncını ölçünüz ( Sistolik kan basıncının 140, diastolik kan basıncının 90 mmHg altında olması normal kabul edilir).Nabzını sayınız.
• Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz.

 El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı

• Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz.

Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.

• Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız.
• Pretibial ödem tespiti için muayene yapınız.
• Gebelik haftası ile uterus büyüklüğün uygunluğunu değerlendirmek için vajinal muayene yapınız.
• Semptomatik  CYBE  bulgusu  varsa  değerlendiriniz
• Fetus kalp seslerini değerlendiriniz.  Fetüs  kalp atımları fetal steteskop ile 16-20., el  Doppleri ile 10-12. haftalardan itibaren duyulabilir.
• Bebeğin ilk hareketlerini hissetme zamanını kaydetmesini isteyiniz.
• Uterus büyüklüğü ile gestasyonel hafta arasında uyumsuzluk durumunda sevk ediniz.

Laboratuvar Testleri :

İdrar tahlili:

• Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız.

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:

• İlk izlemde ve sonraki tüm izlemlerde gebenin hemoglobinine bakınız.

Kan grubu tayini:

• İlk izlemde gebenin  ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.      HBs Ag bakınız.

Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

 Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama:

16. gebelik haftasından itibaren günde 40-60 mg/gün elementer demir preparatı desteğine başlayınız.

“Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

Tetanoz toksoidi ile aşılamayı yapınız. Tetanoz bağışıklaması 12. haftadan itibaren yapılabilir. Gebenin geç tespit edilebileceği düşünülürse 4.ayda veya ilk izleminde birinci dozun yapılması uygundur. Aşı takvimine uygun olarak diğer dozlar devam edilir.

Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz. İdrar yolu enfeksiyonu tedavisinin ardından kontrol izlemde hala enfeksiyon devam ediyorsa bir üst basamağa sevk ediniz.

Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Gebeliğe bağlı olağan yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz.

1. Yorgunluk
2. Bulantı ve kusma
3. Sık idrara çıkma
4. Baş dönmesi
5. Varis ve hemoroid
6. Kabızlık
7. Mide yanması
8. Bacaklarda kramplar
9. Nefes darlığı
10. Ciltteki değişiklikler
11. Memelerde hassasiyet
12. Meme başındaki glandlarda belirginleşme
13. Kolostrum salınımı
14. Aşırı tükürük salgılanması
15. Toprak vb. yeme

Aşağıdaki konularda gebeye danışmanlık veriniz.

Beslenme ve diyet

Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları

Gebelikte cinsel yaşam

Hijyen ve genel vücut bakımı

Ağız ve diş sağlığı

Sigara alışkanlığı

Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı

İlaç kullanımı

Tetanoz toksoid immünizasyonu

Gebelikte tehlike işaretleri:

 Vajinal kan

 Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)

  Başağrısı ile beraber görmede bozulma

  Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük

  Ciddi karın ağrısı

  Solunum güçlüğü veya sık solunum

  Suyunun gelmesi

  Yüz, el ve bacaklarda şişme

Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi           

Doğum eylemi ve doğum

Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması

Emzirme

Postpartum aile planlaması danışmanlığı

Fetal anomaliler, tarama testleri ve USG incelemeleri hakkında bilgilendirme yapınız.

İKİNCİ  İZLEM 

 ( Gebeliğin 18-24. haftaları (tercihan 20-22. haftalar) arasında yapılmalı, süresi 20 dakika olmalıdır.)

Öykü Alma

Kişisel bilgilerini alma

• İlk izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorgulayınız.

Tıbbi  öykü alma

• İlk izlemde kayıt edilen tıbbi öyküyü gözden geçiriniz.
• İlk izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa sorgulayınız.

Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alma

• İlk izlemde kayıt edilen obstetrik öyküyü gözden geçiriniz.

Mevcut gebelik öyküsünü alınız.

• Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz.
• İlk izlemden bu yana olan gebelik yakınmalarını sorgulayınız.

(Bulantı kusma, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, meme ağrısı, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb...)

• İlk izlemden bu yana olan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız.

(Vajinal kanama, kasılma nöbeti, baş ağrısı ile  beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve  bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suların gelmesi)                  

• Demir dışında ilaç alımı varsa kayıt ediniz.
• Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız.

 Fizik Muayene:

• Gebenin kilosunu ölçünüz.
• Kan basıncını ölçünüz ve nabzını sayınız.
• Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz .El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı
• Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz.  Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.
• Göğüs ve kalp oskültasyonu yapınız. (Hekim Tarafından)
• Uterus yüksekliğini ölçünüz ve kaydediniz. Uygunsuzluk durumunda (4cm fark varsa) sevk ediniz.
• Yaygın ödem kontrolünü yapınız.Gebeliğin son aylarında ayaklarda hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir. 

Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir.

• Diğer sistemik muayenelerini yapınız 

 (varis, tromboflebit bulguları açısındsan muayene edilir.)

• Vajinal muayene, karın ağrısı olan gebelerde yapılır. Suyu gelen ve kanaması olan gebelerde ise spekulum muayenesi yapılır. Bu hastalar II. basamakta takip edilir.
• Semptomatik Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon bulgusu varsa değerlendiriniz.
• Fetüs kalp seslerini uygun teknikle değerlendiriniz. (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı)

     Laboratuvar Testleri :

İdrar tahlili:

• Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız.

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:

• Mutlaka her izlemde gebenin hemoglobinine bakınız.

Kan grubu tayini:

• İlk izlemde bakılmadı ise gebenin  ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise İndirekt Coombs Testi yapılmalıdır. İndirekt Coombs testi sonucu (-) olanlar I.basamakta, (+) olanlar II. basamakta takip edilmelidir.

Diğer muayene ve testler:

• Sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz. (Glukoz tarama  testi)
• Bu izlemde Temel Obstetrik Ultrasonografi önerilir. ( Fetus sayısı, fetal kalp atımı, fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir.)

 Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama:

Başlamış olduğunuz, günde 40-60 mg/gün demir preparatı desteğine devam ediniz.

“Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

Gerekiyorsa tetanoz toksoidi ile aşılamanın 20. ve 24. haftalarda birinci ve ikinci dozunun yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz.

Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz.

• Yorgunluk
• Bulantı ve kusma
• Sık idrara çıkma
• Baş dönmesi
• Varis ve hemoroid
• Kabızlık
• Mide yanması
• Bacaklarda kramplar
• Nefes darlığı
• Ciltteki değişiklikler
• Mastodini
• Meme başındaki glandlarda belirginleşme
• Kolostrum salınımı
• Aşırı tükrük salgılanması
• Toprak vb. yeme

 Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz.

• Beslenme ve diyet
• Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları
• Gebelikte cinsel yaşam
• Hijyen ve genel vücut bakımı
• Ağız ve diş sağlığı
• Sigara alışkanlığı
• Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı
• İlaç kullanımı
• Tetanoz toksoid immünizasyonu
• Gebelikte tehlike işaretleri:
• Vajinal kanama
• Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Suyunun gelmesi
• Yüz, el ve bacaklarda şişme
• Fetus hareketlerinin hissedilememesi
• Hızlı kilo alımı

  Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi

  Doğum eylemi ve doğum

  Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması

  Emzirme

 Postpartum aile planlaması danışmanlığı

 Sevk Edilecek Durumlar:

• Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması
• Kanama ve lekelenme olması
• Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ( 140/90mmHg üzerinde olması, başlangıç tansiyonunun sistolik 30 veya diastolik 15 mmHg’dan daha fazla yükselmesi) ve/veya proteinüri olması
• Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde beklenen haftayla uyumlu olmaması (büyük veya küçük)
• Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
• Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
• Tehlike işaretlerinin varlığı
• Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (Kalp Hastalığı, Böbrek hastalığı, Diyabet, Astım, Tiroid Fonksiyon Bzk.luğu vb)

ÜÇÜNCÜ  İZLEM

( Gebeliğin  30-32. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20  dakika   olmalıdır.)

Öykü Alma

Kişisel bilgilerini alınız

İkinci izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorgulayınız.

Tıbbi  öykü

• İlk ve ikinci izlemde kayıt edilen tıbbi öyküyü gözden geçiriniz.
• İkinci izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa sorgulayınız.

Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alma

İlk izlemde kayıt edilen ve ikinci izlemde kontrol edilen obstetrik öyküyü gözden geçiriniz.

Mevcut gebelik öyküsünü alma

• Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz.
• İkinci izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik yakınmalarını sorgulayınız.

(Bulantı kusma, aşırı tükürük salgılanması, toprak vb. yeme, sık idrara çıkma, memede hassasiyet, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı,      halsizlik vb...)

• İkinci izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız.

(Vajinal kanama, konvülziyon, baş ağrısı ile beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin hissedilmemesi, günlük aktivitelerin gerçekleştirilememesi, suyunun gelmesi)

• Fetus hareketlerinin varlığını sorgulayınız. 
• Demir dışında ilaç alımı varsa kayıt ediniz.
• Demir alımı ile ilgili yakınması varsa sorgulayınız.

 Fizik Muayene:

• Gebenin kilosunu ölçünüz.
• Kan   basıncını  ölçünüz ve nabzını sayınız.
• Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz

El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı

• Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz.Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.
• Uterus yüksekliğini ölçünüz  ve kaydediniz.
• Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi
• Yaygın ödem kontrolünü yapınız.                      

Gebeliğin son aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir.  Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk belirtisi olabilir.

• Diğer sistemik muayenelerini yapınız  (Varisler, tromboflebit bulguları vb)
•  Meme muayenesini yapınız.
• Semptomatik  CYBE  bulgusu  varsa  değerlendiriniz.
• Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetal steteskop ile değerlendiriniz. (Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı) 

 Laboratuvar Testleri :

İdrar tahlili:

• Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:

• Mutlaka gebenin hemoglobinine bakınız.

Kan grubu tayini:

• İlk iki izlemde bakılmadı ise gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından mutlaka bakınız.

Gebenin semptomlarına göre gereken diğer testler için sağlık kuruluşunda yapılamıyor ise bir üst basamağa yönlendiriniz.

4. Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama:

Başlamış olduğunuz, günde 40-60 mg demir preparatı desteğine devam ediniz..

“Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

Tetanoz toksoidi ile aşılamanın iki dozunun da yapılıp yapılmadığını kontrol ediniz.

Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz.

Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz.

1. Yorgunluk
2. Bulantı ve kusma
3. Sık idrara çıkma
4. Baş dönmesi
5. Varis ve hemoroid
6. Kabızlık
7. Mide yanması
8. Bacaklarda kramplar
9. Nefes darlığı
10. Ciltteki değişiklikler
11. Memede hassasiyet
12. Meme başındaki glandlarda belirginleşme
13. Kolostrum salınımı
14. Aşırı tükürük salgılanması
15. Toprak vb. yeme

Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz.

1. Beslenme ve diyet
2. Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları
3. Gebelikte cinsel yaşam
4. Hijyen ve genel vücut bakımı
5. Ağız ve diş sağlığı
6. Sigara alışkanlığı
7. Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı
8. İlaç kullanımı
9. Tetanoz toksoid immünizasyonu
10. Gebelikte tehlike işaretleri:

Vajinal kanama

Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)

Başağrısı ile beraber görmede bozulma

Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük

Ciddi karın ağrısı

Solunum güçlüğü veya sık solunu

            Suyunun gelmesi

            Yüz, el ve bacaklarda şişme

            Fetus hareketlerinin hissedilememesi

            Hızlı kilo alımı

Acil durumlarda gebe ve ailesinin izleyeceği yöntem konusunda bilgilendirilmesi

Erken doğum eylemi (rahim kasılmalarının düzenli ve kuvvetli gelmesi, kanamanın buna eşlik etmesi, nişan gelmesi) konusunda gebenin bilgilendirilmesi

Doğum eylemi ve doğum

Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması

Emzirme

Postpartum aile planlaması danışmanlığı

Sevk Edilecek Durumlar:

1. Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması
2. Kanama ve lekelenme olması
3. Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması
4. Uterus yüksekliğinin (fundus – pubis mesafesi) beklenen haftaya göre büyük veya küçük olması ( +4cm.)
5. Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
6. Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
7. Tehlike işaretlerinin varlığı
8. Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu planlamak üzere)
9. Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (Kalp Hastalığı, Böbrek hastalığı, Diyabet, Astım, Tiroid Fonksiyon Bzk.luğu vb)

 DÖRDÜNCÜ  İZLEM

 (Gebeliğin  36-38. haftaları arasında yapılmalı, süresi 20  dakika olmalıdır.) 

Öykü Alma

Kişisel bilgilerini alınız

Üçüncü izlemin ardından herhangi bir değişiklik olup olmadığını sorgulayınız.

Tıbbi  öykü alma

• İlk üç izlemde kayıt edilen tıbbi öyküyü gözden geçiriniz.
• İlk üç izlemden bu yana oluşan hastalık, kaza, yaralanma, hastaneye yatış varsa sorgulayınız.

Obstetrik öykü (Daha önceki gebelikleri ile ilgili)alınız.

Obstetrik öykünün son kez gözden geçiriniz.

Mevcut gebelik öyküsünü alma

• Alışkanlıkları sorgulayarak (sigara, alkol, madde bağımlılığı) kontrol ediniz.
• Üçüncü izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik  yakınmalarını sorgulayınız.

(Karın ağrısı, kasılmalar, bulantı kusma, ptializm, pika, sık idrara çıkma, memede hassasiyet, kabızlık, mide yanması, bacaklarda kramplar, nefes darlığı, çarpıntı, halsizlik vb…)

• Üçüncü izlemden bu yana ortaya çıkan gebelik tehlike işaretlerine ait yakınmaları sorgulayınız.

 (Vajinal kanama, konvülziyon, baş ağrısı ile beraber görmede bulanıklık, yüksek ateş, karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum, yüz parmak ve bacaklarda şişme, fetus hareketlerinin  hissedilmemesi, kostovertebral açı hassasiyeti günlük aktivitelerin  gerçekleştirilememesi, suların gelmesi)

• Fetus hareketlerinin varlığını sorgulayınız. 
• Demir  dışında ilaç alımı varsa sorgulayınız
• Demir alımı ile ilgili şikayeti varsa sorgulayınız

 Fizik Muayene:

• Gebenin kilosunu ölçünüz.
• Kan   basıncını  ölçünüz ve nabzını sayınız.
• Ciddi anemi bulgularını kontrol ediniz

El tırnakları, konjunktiva, ağız mukozasında solukluk, nefes almakta  güçlük, 30’un üzerinde solunum sayısı

• Hastalığı gösteren diğer tehlike işaretlerini kontrol ediniz.

 Nefes darlığı, öksürük, yüksek ateş vb.

• Uterus yüksekliğini ölçünüz  ve kaydediniz.
• Fetusun gelen kısmı ve pozisyonunun değerlendirilmesi açısından Leopold manevralarını yapınız.
• Çoğul gebelik varsa karın palpasyonu ve oskültasyonu ile tespit edilmesi
• Yaygın ödem kontrolünü yapınız.                      

Gebeliğin son aylarında alt ekstremitede hidrostatik basınca bağlı olarak ödem ortaya çıkabilir. Vücudun üst kısmında (eller, göz kapakları) ödem gözlenmesi preeklampsinin ilk  belirtisi olabilir.

• Diğer sistemik muayenelerini yapınız  (varisler, tromboflebit bulguları vb)
• Meme muayenesini yapınız.
• Semptomatik  CYBE  bulgusu  varsa  değerlendiriniz.
• Fetus kalp seslerini el Doppleri veya fetal steteskop ile değerlendiriniz. ( Fetal kalp atımı 120-160/dakika olmalı) 
• Obstetrik değerlendirme amaçlı vajinal muayene yapınız (pelvik yapı, serviks, prezente olan kısım)

 Laboratuvar Testleri :

İdrar tahlili:

• Bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve mümkünse mikroskobik olarak idrara bakınız.

Kan sayımı veya Hb-Hct ölçümü:

• Doğuma hazırlık açısından mutlaka gebe hemoglobinine bakınız.

 Gebeye Verilecek İlaç Desteği, Tedaviler ve Bağışıklama:

            Başlamış olduğunuz, günde 40-60 mg demir preparatı desteğine devam ediniz..

 “Gebelere Demir Destek Programı” akış çizelgesini kullanarak destek veya tedavi dozuna karar veriniz.

Gelişen idrar yolu enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarla ilgili gereken tedavileri veriniz.

Bilgilendirme Ve Danışmanlık:

            Gebeliğe bağlı yakınmalar hakkında gebeyi bilgilendiriniz.

1. Yorgunluk
2. Bulantı ve kusma
3. Sık idrara çıkma
4. Baş dönmesi
5. Varis ve hemoroid
6. Kabızlık
7. Mide yanması
8. Bacaklarda kramplar
9. Nefes darlığı
10. Ciltteki değişiklikler
11. Meme hassasiyeti
12. Meme başındaki glandlarda belirginleşme
13. Kolostrum salınımı
14. Aşırı tükürük salgılanması
15. Toprak vb. yeme

Aşağıdaki konularda gebeyi danışmanlık veriniz.

• Beslenme ve diyet
• Fiziksel aktivite ve çalışma koşulları
• Gebelikte cinsel yaşam
• Hijyen ve genel vücut bakımı
• Ağız ve diş sağlığı
• Sigara alışkanlığı
• Alkol alışkanlığı ve madde bağımlılığı
• İlaç kullanımı
• Tetanoz toksoid immünizasyonu
• Gebelikte tehlike işaretleri: *
• Vajinal kanama
• Konvülziyon (Sara nöbeti gibi kasılmalar)
• Başağrısı ile beraber görmede bozulma
• Ateş ve/veya ciddi güçsüzlük
• Ciddi karın ağrısı
• Solunum güçlüğü veya sık solunum
• Sularının gelmesi
• Yüz, el ve bacaklarda şişme
• Fetus hareketlerinin hissedilememesi
• Doğum eylemi ve doğum *
• Doğumun nerede ve kim tarafından yapılacağının planlanması *
• Emzirme *
• Postpartum aile planlaması danışmanlığı *

*Özellikle bu konulardaki danışmanlıkların verilmesi bu haftalardaki izlem için önceliklidir.

*40. haftaya kadar doğum gerçekleşmezse gebenin doğumun yapılacağı sağlık kuruluşuna hemen başvurması konusunda bilgi verilmelidir.

Sevk Edilecek Durumlar:

• Hemoglobinin 7 g/dl ve altında olması
• Kanama ve lekelenme olması
• Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon ve/veya proteinüri olması
• Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el Doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması
• Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması
• Tehlike işaretlerinin varlığı
• Çoğul gebelik şüphesi olması (Doğrulamak ve doğumu planlamak üzere)
• Makat prezentasyonu şüphesi
• Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (Kalp Hastalığı, Böbrek hastalığı, Diyabet, Astım, Tiroid Fonksiyon Bzk.luğu vb)